醫(yī)院醫(yī)保管理制度是確保醫(yī)療服務公平、有效、經(jīng)濟運行的關鍵機制，它涵蓋了醫(yī)保政策執(zhí)行、費用控制、患者服務、內部管理等多個層面。
包括哪些方面
1. 醫(yī)保政策執(zhí)行：明確醫(yī)保報銷范圍、比例和流程，確保符合國家和地方醫(yī)保政策。
2. 費用控制：通過預算管理和成本核算，防止過度醫(yī)療和資源浪費。
3. 患者服務：優(yōu)化醫(yī)保結算流程，提高患者滿意度。
4. 內部管理：建立醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，定期進行醫(yī)保合規(guī)性審查。
重要性
醫(yī)院醫(yī)保管理制度的重要性不言而喻，它直接關系到醫(yī)療服務質量、患者負擔、醫(yī)院運營效率以及醫(yī)保基金的可持續(xù)性。有效的醫(yī)保管理能夠促進醫(yī)療資源的合理分配，降低不必要的醫(yī)療支出，保護患者權益，同時也有助于醫(yī)院的健康發(fā)展。
方案
1. 醫(yī)保政策培訓：定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策培訓，確保他們了解并能正確執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。
2. 費用審核機制：設立專門的醫(yī)保費用審核部門，對診療項目、藥品使用等進行審核，防止醫(yī)保資金濫用。
3. 信息化建設：引入先進的醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動化處理醫(yī)保報銷，減少人為錯誤和提高效率。
4. 患者溝通：優(yōu)化醫(yī)保咨詢服務，幫助患者理解醫(yī)保政策，提高就醫(yī)體驗。
5. 內部監(jiān)管：實施定期的醫(yī)保合規(guī)審計，及時發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的違規(guī)行為。
6. 激勵機制：設置合理的績效考核，鼓勵醫(yī)護人員遵守醫(yī)保規(guī)定，同時打擊違規(guī)行為。
7. 合作與交流：加強與醫(yī)保管理部門的溝通，及時獲取政策更新信息，確保醫(yī)院策略的適應性。
這些措施旨在構建一個高效、公正、透明的醫(yī)保管理體系，實現(xiàn)醫(yī)院、患者與醫(yī)保機構的共贏。在實踐中，需不斷調整和完善制度，以應對醫(yī)保政策的變化和醫(yī)療服務的新需求。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度范文
第1篇 醫(yī)院醫(yī)保管理制度
醫(yī)院醫(yī)保管理制度（一）
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點
《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。對新入院的醫(yī)保病人，應通知病人必須在24小時內將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續(xù)。病人需轉院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。
9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)?？己四甓葍?，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾?。ǜ窝?、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心?。┎怀^一個月量，并應在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簑ww、oh100、com/_uesheng/帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結算試行辦法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統(tǒng)維護管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度（二）
受校醫(yī)院委托，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校學生醫(yī)療保障制度公布如下：
一、學生基本醫(yī)療保障適用對象、范圍：
1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續(xù)，并取得學校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學生基本醫(yī)療保障待遇。
2、留學生、繼續(xù)教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。
二、校醫(yī)院就診規(guī)定：
1、學生就診須憑本人學生證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫(yī)療費用自理。
2、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。
3、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查。
4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續(xù)。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防?？疲?03室），奉賢校區(qū)每周二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù)。
5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效。
6、校醫(yī)院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費2元。
7、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。
8、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生開藥。
9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫(yī)院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構就醫(yī)。
10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）?；匦：蠼?jīng)審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定，可報銷80%。
11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。
12、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡，并由學校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構辦理注銷登記手續(xù)。
三、轉診：
1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫(yī)院就診，實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉診，由接診醫(yī)生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)定申請報銷80%，個人負擔20%。
2、學生未經(jīng)轉診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔。
3、本校定點轉診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。
4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。
5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct、mri及其它特殊檢查單項200元以上）、須經(jīng)校學生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷。
四、住院：
1、經(jīng)轉診定點醫(yī)院、需要住院學生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。
2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規(guī)定的實習、課題研究、社會調查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付。
1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫(yī)療費原始收據(jù)、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。
2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構申請報銷，待醫(yī)保中心審核通過后，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人。
3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。
五、門診大病
1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┮约把巡?、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。
2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內需要變更醫(yī)療機構的，應當重新開具門診大病憑證。
3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。
六、門急診醫(yī)療費用報銷范圍和方法：
1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉診單方可報銷。
2、學生憑定點醫(yī)院轉診單、學生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%。
3、學生在不屬本校定點的醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構的急診費用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%。
4、審核時間、地點：
徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室。
奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。
5、報銷取款時間、地點：
周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處
6、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內辦理報銷手續(xù)。
七、不屬大學生基本醫(yī)療保障范圍的費用：
1、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫(yī)療事故、交通事故、醫(yī)學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。
2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。
3、學生所有醫(yī)療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療保障管理：
1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理、規(guī)范審核、單獨核算、?？顚Ｓ茫⒔邮茇斦?、審紀部門的監(jiān)督審核。
2、為加強醫(yī)保資金管理，預防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的大學生應講誠信，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實，根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3、本管理實施細則自20__年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關大學生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。
4、本細則解釋權在校學生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。
上海師范大學學生醫(yī)療保障工作領導小組
上海師范大學校醫(yī)院
第2篇 附一醫(yī)院醫(yī)保管理制度
第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責,健全與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡,貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉院、特殊醫(yī)療等相關審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結付;落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
第3篇 醫(yī)院醫(yī)保管理制度（9）
醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關材料,經(jīng)科主任及業(yè)務院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關材料,經(jīng)科主任及業(yè)務院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應及時轉出監(jiān)護病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創(chuàng)傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復蘇后;
(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經(jīng)辦機構報銷。
醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度
1.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。
2.醫(yī)務人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構的剔除費用,維護病人權益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。
醫(yī)療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務。
2.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。
3.認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目》的規(guī)定進行管理。
4.醫(yī)務人員必須嚴格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網(wǎng)絡中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準確。
6.按醫(yī)療服務協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務人員
