基本醫(yī)院管理制度4篇

基本醫(yī)院管理制度是一套全面指導(dǎo)醫(yī)院日常運(yùn)營和管理的規(guī)則體系，旨在確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全和效率。它涵蓋了組織架構(gòu)、人力資源、醫(yī)療質(zhì)量控制、財(cái)務(wù)管理、信息化管理、設(shè)備維護(hù)、患者服務(wù)等多個(gè)方面。

包括哪些方面

1. 組織架構(gòu)：明確醫(yī)院各科室職責(zé)，設(shè)定管理層級(jí)，規(guī)定決策流程。

2. 人力資源：包括招聘、培訓(xùn)、績效評(píng)估、薪酬福利等政策。

3. 醫(yī)療質(zhì)量控制：制定診療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)措施。

4. 財(cái)務(wù)管理：預(yù)算編制、成本控制、收入分配、審計(jì)監(jiān)督等。

5. 信息化管理：電子病歷、醫(yī)療信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)安全等規(guī)定。

6. 設(shè)備維護(hù)：設(shè)備采購、保養(yǎng)、更新和報(bào)廢程序。

7. 患者服務(wù)：就診流程、患者權(quán)益保護(hù)、投訴處理機(jī)制。

重要性

基本醫(yī)院管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1. 提升服務(wù)質(zhì)量：通過標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和可靠性。

2. 保障患者安全：通過質(zhì)量控制，減少醫(yī)療事故，保障患者權(quán)益。

3. 優(yōu)化資源配置：通過財(cái)務(wù)管理，合理分配資源，提高運(yùn)營效率。

4. 規(guī)范員工行為：通過人力資源管理，激勵(lì)員工積極性，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

5. 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)：通過制度執(zhí)行和反饋，推動(dòng)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。

方案

1. 制度建設(shè)：建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度，定期更新以適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境變化。

2. 培訓(xùn)教育：定期對員工進(jìn)行制度培訓(xùn)，確保理解和執(zhí)行。

3. 監(jiān)督執(zhí)行：設(shè)立專門的管理部門，負(fù)責(zé)制度的監(jiān)督和執(zhí)行。

4. 反饋機(jī)制：建立反饋渠道，收集員工和患者對制度的意見和建議。

5. 評(píng)估改進(jìn)：定期評(píng)估制度效果，針對問題進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。

6. 文化融合：將制度融入醫(yī)院文化，形成共同的行為準(zhǔn)則。

7. 法規(guī)遵守：確保所有制度符合國家法律法規(guī)，合法合規(guī)運(yùn)營。

通過以上方案，基本醫(yī)院管理制度能夠?yàn)獒t(yī)院提供穩(wěn)定、有序的運(yùn)營環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)院的長期發(fā)展和競爭力提升。

基本醫(yī)院管理制度范文

第1篇 市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（三）

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)

(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

(九)對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時(shí)記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢。化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

(十四)對各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

(十七)醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

門(急)診病歷

一、基本要求

(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

(二)門(急)診病歷手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。

(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。

(五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

(八)門診患者住院須填寫住院證。

二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式

(一)出診病歷記錄

1、首頁(封面)

2、就診日期及科別

3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

6、輔助檢查

注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱。

8、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

⑵進(jìn)一步診治的措施

⑶注意事項(xiàng)或建議

9、醫(yī)師簽全名(楷書)

(二)復(fù)診病歷記錄

1、記錄就診日期及科別。

2、重點(diǎn)詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。

3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。

4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會(huì)診意見、時(shí)間并簽全名。

7、處理措施:

⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

⑵進(jìn)一步診治的措施。

⑶注意事項(xiàng)或建議。

第2篇 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（5）

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)

為切實(shí)提高我院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

一、病歷書寫規(guī)范

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載,是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù),是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。因此要求醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:

(一)病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色,需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆,計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

(二)病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

(三)各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按年、月、日順序填寫,必要時(shí)注明時(shí)刻。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,邏輯性強(qiáng),文字工整,字跡清晰,標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,不得遺漏。無內(nèi)容者劃-。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

(六)對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

(七)病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫,并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

1、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況,經(jīng)科主任認(rèn)定報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后書寫病歷。

3、入院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號(hào),但可不書寫入院記錄,應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項(xiàng)目,需向醫(yī)務(wù)科書面申報(bào),批準(zhǔn)后才可以免寫首記),內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡,接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。

4、入院記錄中的病史陳述者醫(yī)師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業(yè)保險(xiǎn)等的)可請患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

5、術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內(nèi)容,不能只寫看過病人。術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄,主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者有無新情況出現(xiàn)等。

6、搶救:指對具有生命危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過),無記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù):

(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計(jì)算。

(2)經(jīng)搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救,按第二次搶救計(jì)。

(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計(jì)為搶救成功,最后一次為搶救失敗。

(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護(hù),不按搶救計(jì)算。

(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(八)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式(如nacl),不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴(kuò)、高心等)。

(十)計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國國法定計(jì)量單位。

(十一)診斷名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱,應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

1、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與修正診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為初步診斷,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷,應(yīng)寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級(jí)醫(yī)師在寫初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。

2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應(yīng)日期的病程記錄,作修正說明)。

(十二)凡藥物過敏者,應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應(yīng)在欄內(nèi)寫未發(fā)現(xiàn)。

(十三)化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時(shí)標(biāo)識(shí),其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。

(十五)進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)科醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄

(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述)不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字,以示負(fù)責(zé)。

(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書寫門診病歷,門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范。

1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

(十七)住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

1、入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、入院記錄的要求及內(nèi)容。

(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。

③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)()以示區(qū)別。

⑤發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(5)個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。

①個(gè)人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。

②婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。

(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。

(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容:

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1、病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。

(九)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的,申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十二)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十四)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十五)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十六)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十七)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(十八)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十九)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、

死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十二)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

1、手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見

并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。

6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注取消字樣并簽名。

一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

7、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

8、體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

(十八)病歷書寫質(zhì)量列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。

二、病歷管理

(一)醫(yī)院成立二級(jí)病歷質(zhì)量控制體系。

1、一級(jí)質(zhì)控小組:由科主任、質(zhì)控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)

師)、護(hù)士長組成,負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查及病案評(píng)分。

2、二級(jí)質(zhì)控小組:由我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對門診病歷、住院部運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行一次檢查評(píng)定,臨床科室抽查住院運(yùn)行病歷、存檔病案各20份,將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總通報(bào),并把病歷書寫質(zhì)量納入科室及醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

(二)加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。急診危重患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要及時(shí)審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)。

4、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病歷中。

(三)出院病歷應(yīng)在7天內(nèi)交科室質(zhì)控護(hù)士,質(zhì)控護(hù)士7天內(nèi)交病案室歸檔。

(四)加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同到病案室復(fù)印;對已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫便條通知病案室患者所需復(fù)印項(xiàng)目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時(shí)做好登記。

(五)依據(jù)有關(guān)要求與規(guī)定,建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

1、現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)各科室,各科室要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí),醫(yī)務(wù)科將根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)對病案的抽查結(jié)果,對出現(xiàn)缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補(bǔ)單,科室人員必須及時(shí)到病案室修改。所有被抽查病歷必須達(dá)到甲級(jí)水平,對出現(xiàn)缺陷的病歷、乙級(jí)及丙級(jí)病歷的個(gè)人及科室將從績效中進(jìn)行處罰。

病案質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)甲級(jí)病歷(≥90分為甲級(jí)病歷)

病案書寫能按規(guī)格、規(guī)定內(nèi)容書寫,能及時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房、及時(shí)簽名,首頁、病案內(nèi)容無重要遺漏,醫(yī)療上也無失誤,病案整潔。

(2)乙級(jí)病歷(75-89.9分為乙級(jí)病歷)

有以下任何一

項(xiàng)缺陷存在,即屬乙級(jí)病歷:

①首頁3項(xiàng)未填寫(自然缺項(xiàng)除外);

②漏報(bào)傳染病卡;

③入院記錄未在48小時(shí)按時(shí)完成;

④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個(gè)系統(tǒng)或主要陽性體征的;

⑤入院記錄中缺了必要的重點(diǎn)檢查;

⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的;

⑦搶救病歷無搶救記錄;

⑧缺病人轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄;

⑨缺死亡討論記錄;

⑩擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié);

11病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄;

12缺出院(死亡)記錄;

13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;

14缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告;

15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。

(3)丙級(jí)病歷(≤75分為丙級(jí)病歷)

有以下任何一項(xiàng)缺陷存在,即屬丙級(jí)病歷:

①主要項(xiàng)目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)

②入院記錄超過48小時(shí)未完成的;

③主要疾病漏診;

④缺麻醉記錄單;

⑤缺手術(shù)記錄;

⑥缺手術(shù)知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。

2、病案質(zhì)量缺陷的處理

醫(yī)院對違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的科室在績效中進(jìn)行處罰。

(1)出現(xiàn)缺陷的病歷,科室扣除績效100元。

(2)出現(xiàn)乙級(jí)病歷,科室扣除績效200元。

(3)出現(xiàn)丙級(jí)病歷,科室扣除績效800元。

(4)門診醫(yī)師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。

(5)每份病歷包括病程記錄未及時(shí)完成,科室扣除績效20元。

(6)每份病歷未及時(shí)上交,科室扣除績效10元,每延時(shí)一天加倍,依次類推。

(7)對一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級(jí)丙級(jí)病歷的科室,取消年終評(píng)優(yōu)資格;一年內(nèi)出現(xiàn)4例以上乙級(jí)丙級(jí)病歷的個(gè)人,取消年終評(píng)優(yōu)資格,予停處方權(quán)一個(gè)月,調(diào)病案室學(xué)習(xí)。

第3篇 三民醫(yī)院基本建設(shè)財(cái)務(wù)管理制度

人民醫(yī)院基本建設(shè)財(cái)務(wù)管理制度4

第一條:為加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督,確保基建施工的順利進(jìn)行,根據(jù)國家有關(guān)基建財(cái)務(wù)制度和文件精神,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,特制定本制度。

第二條:基建財(cái)務(wù)管理與領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

基建財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的執(zhí)行由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé),由財(cái)務(wù)科科長、基建會(huì)計(jì)和出納組成基建財(cái)務(wù)小組,隸屬于主管院長領(lǐng)導(dǎo),同時(shí)接受上級(jí)相關(guān)部門指導(dǎo)。

第三條:基建財(cái)務(wù)小組職責(zé)

1.管理基建工程款項(xiàng)的撥入、支付和結(jié)算;

2.編制基建財(cái)務(wù)收支計(jì)劃;

3.參與基建項(xiàng)目預(yù)算、審核、驗(yàn)收、合同簽訂、決算;

4.制定醫(yī)院基建財(cái)務(wù)制度;

5.監(jiān)督基建工程合同的執(zhí)行;

6.其他有關(guān)基建財(cái)務(wù)事項(xiàng)。

第四條:基建支出審批權(quán)限

經(jīng)審核的基建投資工程項(xiàng)目的進(jìn)度預(yù)付款、結(jié)算款、設(shè)計(jì)費(fèi)及零星支出,應(yīng)以單個(gè)項(xiàng)目為單位,按醫(yī)院資金審批制度規(guī)定的審批權(quán)限進(jìn)行審批。

基建財(cái)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基建財(cái)務(wù)制度,對不符合制度規(guī)定,違反合同條款和審批手續(xù)不全的基建款項(xiàng),有權(quán)拒付,并應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)闡述理由。

第五條:基建項(xiàng)目預(yù)算審核與確認(rèn)

1.經(jīng)批準(zhǔn)的基建項(xiàng)目,由基建主管部門做出概算(預(yù)算),并附該項(xiàng)目的設(shè)計(jì)圖紙等有關(guān)資料交基建財(cái)務(wù)小組復(fù)核簽章后,報(bào)基建領(lǐng)導(dǎo)小組審定,必要時(shí)由基建財(cái)務(wù)小組再送上級(jí)主管部門復(fù)審后確認(rèn)。

2.不經(jīng)過基建財(cái)務(wù)小組審核及簽字的基建預(yù)算無效。

3.經(jīng)確認(rèn)的工程預(yù)算合同和招標(biāo)文件應(yīng)留存基建財(cái)務(wù)一份,以備查驗(yàn),并作為工程竣工驗(yàn)收后結(jié)算的重要依據(jù)。

4.需公開招標(biāo)的基建項(xiàng)目,應(yīng)嚴(yán)格按國家建設(shè)主管部門有關(guān)招、投標(biāo)的文件精神進(jìn)行,特別是要做好預(yù)算(標(biāo)底)的保密工作。

第六條:基建項(xiàng)目合同的簽定

當(dāng)施工隊(duì)伍確定后,通常以乙方命名,則甲、乙雙方簽定合同前,雙方應(yīng)就工程施工等事項(xiàng)充分醞釀。經(jīng)甲、乙雙方簽定的合同,應(yīng)存留一份給財(cái)務(wù)以備查驗(yàn),這是支付工程款項(xiàng)的依據(jù)。

第七條:基建工程款項(xiàng)的支付與結(jié)算

1.應(yīng)按上級(jí)和有關(guān)部門的規(guī)定,基建資金應(yīng)在銀行開立專戶進(jìn)行管理,定期對賬、核算,并應(yīng)與醫(yī)院其他賬戶資金分開實(shí)行專戶專賬管理。

2.基建工程款的支付數(shù)額,最多只能以當(dāng)時(shí)賬面基建項(xiàng)目資金為限,不能挪用醫(yī)院其他資金墊支,特殊情況需動(dòng)用醫(yī)院其他賬戶的資金,須由基建領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論決定,并憑醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示,通知財(cái)務(wù)執(zhí)行。

3.基建工程款一般以支票支付;確需現(xiàn)金支付,須由施工單位出具說明書,經(jīng)財(cái)務(wù)科長審核,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽字同意。

4.乙方收取甲方的工程款項(xiàng),不論多少,一律應(yīng)出具正式發(fā)票交財(cái)務(wù)入賬。無正式發(fā)票者不予結(jié)算(預(yù)付款、進(jìn)度款在工程結(jié)賬時(shí)必須補(bǔ)正式發(fā)票)。

5.基建工程進(jìn)度預(yù)付款及結(jié)算款,按國家規(guī)定的工程價(jià)款結(jié)算辦法的規(guī)定以及甲、乙雙方簽訂的工程合同等有關(guān)條款的約定,須經(jīng)基建財(cái)務(wù)小組審核簽字,由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可支付。

6.乙方如有違反合同行為,應(yīng)由基建主管部門及時(shí)通知財(cái)務(wù),凍結(jié)乙方應(yīng)得工程款,待正確履行合同后才解凍。

7.基建結(jié)算結(jié)束后,基建財(cái)務(wù)小組應(yīng)在一星期內(nèi)組織核算,列出財(cái)務(wù)報(bào)表,提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核、批準(zhǔn),然后報(bào)上級(jí)主管部門。無正當(dāng)理由,財(cái)務(wù)人員必須保證基建款按時(shí)足額支付。

8.基建財(cái)務(wù)小組應(yīng)在施工期間定期或不定期核對賬目,分析工程用款情況。財(cái)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)支付有超支或未按合同條款支付等異常情況,應(yīng)立即報(bào)告,以便采取措施。

第八條:基建工程的驗(yàn)收與移交

1.基建工程完工后,甲方須按規(guī)定組織驗(yàn)收。除有關(guān)單位人員外,甲方應(yīng)報(bào)有關(guān)部門組織驗(yàn)收工作。如發(fā)現(xiàn)工程未按設(shè)計(jì)施工,質(zhì)量達(dá)不到技術(shù)要求等問題時(shí),應(yīng)及時(shí)向基建領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告,以便采取彌補(bǔ)或處罰措施。

2.有返工的工程,應(yīng)在返工后重新組織驗(yàn)收。但因乙方質(zhì)量等責(zé)任問題造成甲方損失,應(yīng)按合同及甲、乙雙方補(bǔ)充協(xié)議執(zhí)行,基建財(cái)務(wù)人員對不履行合同及補(bǔ)充協(xié)議條款的行為有權(quán)拒付工程款。

3.從工程竣工后到正式結(jié)算前,甲方停止支付該項(xiàng)目工程款余額(含結(jié)算款),特殊情況需付款時(shí),憑院長簽字批準(zhǔn),由基建財(cái)務(wù)執(zhí)行。

4.乙方將工程建設(shè)項(xiàng)目移交給甲方后,應(yīng)造冊登記整個(gè)工程建設(shè)項(xiàng)目財(cái)產(chǎn)明細(xì)表,根據(jù)醫(yī)院管理與使用需要,再移交給具體管理、使用部門,明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任。同時(shí),在基建賬戶中結(jié)轉(zhuǎn)到行政賬戶中增加固定資產(chǎn)。

第九條:對基建項(xiàng)目籌建、施工、驗(yàn)收舞弊行為的處罰

凡在醫(yī)院各級(jí)項(xiàng)目建設(shè)中有下列舞弊行為者,醫(yī)院將作出相應(yīng)的處罰或上報(bào)紀(jì)檢部門,構(gòu)成刑事犯罪移送司法部門處理:

1.泄露有關(guān)基建項(xiàng)目的標(biāo)底、預(yù)算等秘密者;

2.借工作職務(wù)之便收取施工單位的好處費(fèi)者;

3.故意制造施工方面的困難等事端而追加預(yù)算者;

4.協(xié)同施工隊(duì)伍(乙方)偷工減料者;

5.在驗(yàn)收過程中隱瞞質(zhì)量問題者;

6.與乙方串通騙取甲方資金,造成甲方損失者;

7.有其他舞弊行為者。

第4篇 某醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》管理制度

醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》管理制度

一、根據(jù)醫(yī)院宗旨、患者需求和醫(yī)院所提供的服務(wù),制定醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》,嚴(yán)格控制藥品種類和規(guī)格。

1、按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定,醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》內(nèi)除特殊診療需要,原則上同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型分別不得超過2種,處方組成類同的復(fù)方制劑不得超過兩種。(以下簡稱:一品二規(guī)原則)特殊情況報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

2、在引進(jìn)同類新藥或新增不同規(guī)格的藥品時(shí),根據(jù)《處方管理辦法》安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,結(jié)合醫(yī)院用藥現(xiàn)狀和控制藥品總量決定引進(jìn)與否。

3、嚴(yán)格控制臨床治療非必須的輔助性藥品的引進(jìn)。

二、藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》的編制,并根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的決定及時(shí)增減目錄中的品種數(shù)量。

1、醫(yī)院《藥品處方集》每一年修訂一次,由藥劑科依據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的會(huì)議紀(jì)要負(fù)責(zé)統(tǒng)一匯總編寫并印制(也可以使用嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)的電子版處方集),經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論同意后,在醫(yī)院內(nèi)使用。

2、根據(jù)每次藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的決定,及時(shí)修改醫(yī)院電腦系統(tǒng)中的用藥目錄和用藥控制權(quán)限。

三、藥劑科所配備的藥品應(yīng)與醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》中的藥品相一致。當(dāng)《基本用藥供應(yīng)目錄》中的藥品臨時(shí)短缺時(shí):

1、調(diào)劑部門聯(lián)系藥庫保管員。

2、如此藥無庫存,由藥庫采購員聯(lián)系采購。

3、藥劑科值班人員備有醫(yī)藥公司應(yīng)急電話,急救藥品由醫(yī)藥公司急送。

4、醫(yī)藥公司短缺的急救藥品,可向其它醫(yī)院調(diào)撥,由藥劑科負(fù)責(zé)聯(lián)系,行政總值班落實(shí)交通工具獲取藥品。

5、藥劑科工作人員及時(shí)告知醫(yī)生或護(hù)士藥品送達(dá)的可能時(shí)間。

四、臨床因特殊診療需要使用《基本用藥供應(yīng)目錄》以外的藥品,應(yīng)當(dāng)由臨床科室主任提出書面申請,經(jīng)由主管院長批準(zhǔn),可臨時(shí)予以采購或調(diào)劑,具體見《目錄外藥品采購制度》

五、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)對醫(yī)院基本用藥目錄和全院藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

1、定期統(tǒng)計(jì)在庫藥品中長期不用(超過6個(gè)月)的藥品,如非急診、搶救用藥,上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案,作停藥處理。

2、對重點(diǎn)藥品(如抗生素等)的使用情況及時(shí)進(jìn)行分析;對新藥使用范圍和合理性進(jìn)行監(jiān)督。