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第1篇 道路維修硬化承包合同
2023道路維修硬化承包發(fā)包單位： (以下簡稱甲方)
承 包 人： (以下簡稱乙方)
為了更好的建設(shè)新農(nóng)村，和繼續(xù)完善村村通工程，根據(jù)甲方村內(nèi)的實際情況，經(jīng)支村兩委研究，擬定于近期將黃口鎮(zhèn)王莊村道路進(jìn)行新建。
經(jīng)過招標(biāo)，發(fā)包單位確定道路新建項目工程承包給 (乙方)進(jìn)行施工，且立合同條款如下：
一、本工程段道路總長約 米，寬 米，厚度按 進(jìn)行施工。
二、本工程采用路基以上無底層，由乙方按甲方設(shè)計地平平整壓實，現(xiàn)澆混凝土的辦法進(jìn)行施工，混凝土標(biāo)號位c30，水泥采用425標(biāo)號的未過期的水泥，決不允許偷工減料，否則引起的一切不良后果由乙方全部負(fù)責(zé)。
三、本工程定于 年 月 日開始至 年 月 日。
四、工程款的確定按每公里 元大寫 整(包工、包料、包水電、包運費、包機械設(shè)備、包括平整路基等，水溝、涵洞，由村委負(fù)責(zé)承擔(dān))。
該單價合同實施期間保持不變，受市場材料價格及政策性價格的調(diào)整而增減。
五、工程協(xié)調(diào)：甲方負(fù)責(zé)辦理工地范圍內(nèi)的施工用地協(xié)調(diào)，協(xié)助承包人協(xié)商施工用地、施工用地使用期限、水電提供等協(xié)調(diào)事宜。
六、質(zhì)量監(jiān)督：工期期間，甲方將派專人進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，乙方必須嚴(yán)格按照工程具體設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行施工，無條件服從甲方監(jiān)督人員的正確指導(dǎo)和監(jiān)督。
七、付款方式：工程驗收后，支付工程款的百分之百。
八、安全責(zé)任：乙方應(yīng)按建設(shè)總承包人工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定及發(fā)包人統(tǒng)一管理的規(guī)定，精心組織，文明完全施工，確保安全無事故;如在施工過程中發(fā)生的一切這全事故，質(zhì)量事故均按相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任承擔(dān)。
九、竣工驗收：承包人在工程具備竣工驗收條件前2天通知發(fā)包單位組織竣工驗收，發(fā)包人在收到通知一及時組織有關(guān)單位進(jìn)行驗收，并在驗收后2天內(nèi)給予認(rèn)可或提出整改意見。
承包人按要求整改，并承擔(dān)自身原因造成整改的費用。
十、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
十一、本合同自簽訂之日起生效。
發(fā)包單位：
承包人：
年 月 日
第2篇 道路維修硬化承包通用版合同
范本 道路維修硬化承包合同范本一 發(fā)包單位： (以下簡稱甲方) 承 包 人： (以下簡稱乙方) 為了更好的建設(shè)新農(nóng)村，和繼續(xù)完善村村通工程，根據(jù)甲方村內(nèi)的實際情況，經(jīng)支村兩委研究，擬定于近期將黃口鎮(zhèn)王莊村道路進(jìn)行新建。 經(jīng)過招標(biāo)，發(fā)包單位確定道路新建項目工程承包給 (乙方)進(jìn)行施工，且立合同條款如下：
一、本工程段道路總長約 米，寬 米，厚度按 進(jìn)行施工。
二、本工程采用路基以上無底層，由乙方按甲方設(shè)計地平平整壓實，現(xiàn)澆混凝土的辦法進(jìn)行施工，混凝土標(biāo)號位c30，水泥采用425標(biāo)號的未過期的水泥，決不允許偷工減料，否則引起的一切不良后果由乙方全部負(fù)責(zé)。
三、本工程定于________年____月____日開始至________年____月____日。
四、工程款的39;確定按每公里 元大寫 整(包工、包料、包水電、包運費、包機械設(shè)備、包括平整路基等，水溝、涵洞，由村委負(fù)責(zé)承擔(dān))。 該單價合同實施期間保持不變，受市場材料價格及政策性價格的調(diào)整而增減。
五、工程協(xié)調(diào)：甲方負(fù)責(zé)辦理工地范圍內(nèi)的施工用地協(xié)調(diào)，協(xié)助承包人協(xié)商施工用地、施工用地使用期限、水電提供等協(xié)調(diào)事宜。
六、質(zhì)量監(jiān)督：工期期間，甲方將派專人進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，乙方必須嚴(yán)格按照工程具體設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行施工，無條件服從甲方監(jiān)督人員的正確指導(dǎo)和監(jiān)督。
七、付款方式：工程驗收后，支付工程款的百分之百。
八、安全責(zé)任：乙方應(yīng)按建設(shè)總承包人工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定及發(fā)包人統(tǒng)一管理制度的規(guī)定，精心組織，文明完全施工，確保安全無事故;如在施工過程中發(fā)生的一切這全事故，質(zhì)量事故均按相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任承擔(dān)。
九、竣工驗收：承包人在工程具備竣工驗收條件前2天通知發(fā)包單位組織竣工驗收，發(fā)包人在收到通知一及時組織有關(guān)單位進(jìn)行驗收，并在驗收后2天內(nèi)給予認(rèn)可或提出整改意見。 承包人按要求整改，并承擔(dān)自身原因造成整改的費用。
十、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。 十
一、本合同自簽訂之日起生效。 發(fā)包單位： 承包人：________年____月____日 道路維修硬化承包合同范本二 發(fā)包方： 承包方： 為配套好釣魚臺生態(tài)農(nóng)莊道路、水溝建設(shè)工程，為明確雙方在本工程中的權(quán)利義務(wù)，雙方就本工程的承包事項協(xié)商一致，特立合同條款如下：
第一條：工程概況
1、工程名稱：道路硬化、路基填塊石、石渣、排水溝工程。
2、工程地點：生態(tài)農(nóng)莊園區(qū)
3、工程規(guī)模：約1800米
4、承包方式：包工包料
第二條：工程項目承包范圍
1、按雙方協(xié)商約定包干價。
2、工程量按實際收方為準(zhǔn)。
第三條：工期
1、開工日期：________年____月____日。
2、竣工日期：________年____月____日。
第四條：工程質(zhì)量及驗收
1、按建筑施工規(guī)范施工。
2、該工程必須達(dá)到合格工程。
第五條：發(fā)包方應(yīng)向承包人承諾按合同約定的期限和支付合同約定的價款，履行本合同所約定的全部義務(wù)。
第六條：承包方承擔(dān)該工程開工與竣工期間的安全事故及質(zhì)量事故，履行該工程報價須知的工作內(nèi)容要求施工。
第七條：工程計價及付款方式
1、計價：
(1)道路硬化工程包整平、碾壓，每平方米單價 元。
(2)路基回填塊石、石渣工作，每立方米單價 元。
(3)排水溝工程，凈寬要0.8，凈高要1.2，每米包干價 元。
(4)零星工程另行計算。
2、付款方式：工程驗收合格，付工程總造價80%，余額作為質(zhì)量保證金，驗收日________年后無質(zhì)量問題付清全部款項。
第八條：其他事宜雙方另行協(xié)商，本合同一式兩份，發(fā)包方及承包方各執(zhí)壹份，自合同簽字之日起生效。 發(fā)包方簽字： 承包方簽字： 簽約日期：________年____月____日 道路維修硬化承包合同范本三 建設(shè)單位：(甲方) 承包人： (乙方) 為了更好的建設(shè)新農(nóng)村，為了繼續(xù)完善村村通工程，根據(jù)甲方村內(nèi)的實際情況，經(jīng)支村兩委研究，擬定于近期將 道路進(jìn)行硬化。 經(jīng)雙方協(xié)商將工程承包給 (乙方)進(jìn)行施工，且立合同條款如下：
一、本工程兩段道路總廠約 米，寬按實際地形而定，(約 米)，厚度按 米進(jìn)行施工。
二、本工程采用路基以上無底層，由乙方按甲方設(shè)計地平平整壓實，現(xiàn)澆混凝土的辦法進(jìn)行施工，混凝土標(biāo)號位c20，水泥采用 標(biāo)號的未過期并以滿月的水泥，石子粒徑不超過 ,采用身凈礦渣沙，決不允許偷工減料，否則引起的一切不良后果由乙方全部負(fù)責(zé)。
三、本工程定于____月____日開始至____月____日，歷經(jīng)工期一個月。 乙方不得因工期有限、人力不足、設(shè)備不全推遲竣工期(除人力不可抗拒的特殊情況例外)。
四、工程款的確定按每平方米付款 元(包工、包料、包水電、包運費、包機械設(shè)備、包括平整路基等，但清挖路基超過 厚度，由村委負(fù)責(zé)承擔(dān)。)按竣工后實際驗收平方米計總款。
五、質(zhì)量監(jiān)督：工程期間，甲方將派專人 等二人進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，乙方必須嚴(yán)格按照工程具體設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行施工，無條件服從甲方監(jiān)督人員的正確指導(dǎo)和監(jiān)督。
六、付款方式：乙方墊支工期的一切費用，工期結(jié)束后，由甲方驗收合格半年后付款，但留叁仟元質(zhì)量保證金，保質(zhì)期滿后退還給乙方。 如________年內(nèi)，路面有質(zhì)量問題，由乙方自籌原料資金修復(fù)，費用全部由乙方自己承擔(dān)。
七、安全責(zé)任：甲方必須樹立安全
第一的觀念進(jìn)行施工，確保安全無事故，如發(fā)生不安全事故，醫(yī)療費在3000元以下(含3000元)由乙方自理，超過3000元(不含3000元)，甲方負(fù)責(zé)支付乙方傷亡醫(yī)療款的5%，其余醫(yī)療費用由乙方自理。
八、本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份鎮(zhèn)經(jīng)管站一份。
九、本合同自簽訂之日起生效。 立合同雙方： 建設(shè)單位：八甲口鎮(zhèn)尹家溝村委 法人代表： 承包人：________年____月____日
第3篇 道路維修建筑安裝工程承包合同
2023道路維修建筑安裝工程承包合同編號：_________
工程名稱：_________
工程編號：_________
發(fā)包方：_________
承包方：_________
簽訂時間：_________年_________月_________日
簽訂地點：_________
根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《建筑安裝工程承包合同條例》及有關(guān)規(guī)定，為明確雙方在施工過程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。
第一條 工程項目
一、工程名稱：_________
二、工程地點：_________
三、工程項目批準(zhǔn)單位：_________批準(zhǔn)文號_________(指此工程立項有權(quán)批準(zhǔn)機關(guān)的文號)項目主管單位：_________
四、承包范圍和內(nèi)容：_________(詳見工程項目一覽表);工程建筑面積_________(平方米);其它：_________
五、工程造價：_________(萬元)，其中土建：_________(萬元)，安裝：_________(萬元)。
第二條 施工準(zhǔn)備
一、發(fā)包方：
月_________日前做好建筑紅線以外的“三通”，負(fù)責(zé)紅線外進(jìn)場道路的維修。
月_________日前，負(fù)責(zé)接通施工現(xiàn)場總的施工用水源、電源、變壓器(包括水表、配電板)，應(yīng)滿足施工用水、用電量的需要。做好紅線以內(nèi)場地平整，拆遷障礙物的資料。
本合同簽訂后_________天內(nèi)提交建筑許可證。
合同簽訂后_________天內(nèi)(以收簽最后一張圖紙為準(zhǔn))提供完整的建筑安裝施工圖_________份，施工技術(shù)資料(包括地質(zhì)及水準(zhǔn)點座標(biāo)控制點)_________份。
組織承、發(fā)包雙方和設(shè)計單位及有關(guān)部門參加施工圖交底會審，并做好三方簽署的交底會審紀(jì)要，在_________天內(nèi)分送有關(guān)單位，_________天內(nèi)提供會審紀(jì)要和修改施工圖_________份。
二、承包方：
負(fù)責(zé)施工區(qū)域的臨時道路、臨時設(shè)施、水電管線的鋪設(shè)、管理、使用和維修工作;
組織施工管理人員和材料、施工機械進(jìn)場;
編制施工組織設(shè)計或施工方案、施工預(yù)算、施工總進(jìn)度計劃，材料設(shè)備、成品、半成品等進(jìn)場計劃(包括月計劃)，用水、用電計劃，送發(fā)包方。
第三條 工程期限
一、根據(jù)國家工期定額和使用需要，商定工程工期為_________天(日歷天)，自_________年_________月_________日開工至_________年_________月_________日竣工驗收(附各單位工程開竣工日期，見附表一)。
二、開工前_________天，承包方向發(fā)包方發(fā)出開工通知書。
三、如遇下列情況，經(jīng)發(fā)包方現(xiàn)場代表簽證后，工期相應(yīng)順延：
按施工準(zhǔn)備規(guī)定，不能提供施工場地、水、電源道路未能接通，障礙物未能清除，影響進(jìn)場施工;
凡發(fā)包方負(fù)責(zé)供應(yīng)的材料、設(shè)備、成品或半成品未能保證施工需要或因交驗時發(fā)現(xiàn)缺陷需要修、配、代、換而影響進(jìn)度;
不屬包干系數(shù)范圍內(nèi)的重大設(shè)計變更，提供的工程地質(zhì)資料不準(zhǔn)，致使設(shè)計方案改變或由于施工無法進(jìn)行的原因而影響進(jìn)度;
在施工中如因停電、停水8小時以上或連續(xù)間歇性停水、停電3天以上(每次連續(xù)4小時以上)，影響正常施工;
非承包方原因而監(jiān)理簽證不及時而影響下一道工序施工;
未按合同規(guī)定撥付預(yù)付款、工程進(jìn)度款或代購材料差價款而影響施工;
人力不可抗拒的因素而延誤工期。
第四條 工程質(zhì)量
一、本工程質(zhì)量經(jīng)雙方研究要求達(dá)到：_________
二、承包方必須嚴(yán)格按照施工圖紙、說明文件和國家頒發(fā)的建筑工程規(guī)范、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，并接受發(fā)包方派駐代表的監(jiān)督。
三、承包方在施工過程中必須遵守下列規(guī)定：
由承包方提供的主要原材料、設(shè)備、構(gòu)配件、半成品必須按有關(guān)規(guī)定提供質(zhì)量合格證，或進(jìn)行檢驗合格后方可用于工程;
由發(fā)包方提供的主要原材料、設(shè)備、構(gòu)配件、半成品也必須有質(zhì)量合格證方可用于工程。對材料改變或代用必須經(jīng)原設(shè)計單位同意并發(fā)正式書面通知和發(fā)包方派駐代表簽證后，方可用于工程;
隱蔽工程必須經(jīng)發(fā)包方派駐代表檢查、驗收簽章后，方可進(jìn)行下一道工序;
承包方應(yīng)按質(zhì)量驗評標(biāo)準(zhǔn)對工程進(jìn)行分項、分部和單位工程質(zhì)量進(jìn)行評定，并及時將單位工程質(zhì)量評定結(jié)果送發(fā)包方和質(zhì)量監(jiān)督站。單位工程結(jié)構(gòu)完工時，應(yīng)會同發(fā)包方、質(zhì)量監(jiān)督站進(jìn)行結(jié)構(gòu)中間驗收;
承包方在施工中發(fā)生質(zhì)量事故，應(yīng)及時報告發(fā)包方派駐代表和當(dāng)?shù)亟ㄖこ藤|(zhì)量監(jiān)督站。一般質(zhì)量事故的處理結(jié)果應(yīng)送發(fā)包方和質(zhì)量監(jiān)督站備案;重大質(zhì)量事故的處理方案，應(yīng)經(jīng)設(shè)計單位、質(zhì)量監(jiān)督站、發(fā)包方等單位共同研究，并經(jīng)設(shè)計建設(shè)單位簽證后實施;
工程竣工后，承包方按規(guī)定對工程實行保修，保修時間自通過竣工驗收之日算起。
第五條 建筑材料、設(shè)備的供應(yīng)、驗收和差價處理
一、由發(fā)包方供應(yīng)以下材料、設(shè)備的實物或指標(biāo)(詳見附表二);
二、除發(fā)包方供應(yīng)以外的其他材料、設(shè)備由承包方采購;
三、發(fā)包方供應(yīng)、承包方采購的材料、設(shè)備，必須附有產(chǎn)品合格證才能用于工程，任何一方認(rèn)為對方提供的材料需要復(fù)驗的，應(yīng)允許復(fù)驗。經(jīng)復(fù)驗符合質(zhì)量要求的，方可用于工程，其復(fù)驗費由要求復(fù)驗方承擔(dān);不符合質(zhì)量要求的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，其復(fù)驗費由提供材料、設(shè)備方承擔(dān)。
四、本工程材料和設(shè)備差價的處理辦法：_________
第六條 工程價款的支付與結(jié)算
工程價款的支付和結(jié)算，應(yīng)根據(jù)中國人民建設(shè)銀行制定的“基本建設(shè)工程價款結(jié)算辦法”執(zhí)行。
一、本合同簽訂后_________日內(nèi)，發(fā)包方支付不少于合同總價(或當(dāng)年投資額)的%備料款，計人民幣_________萬元;臨時設(shè)施費，按土建工程合同總造價的_________%計人民幣_________萬元，安裝工程按人工費的_________%計人民幣_________萬元;材料設(shè)備差價_________萬元，分_________次支付，每次支付時間、金額_________
二、發(fā)包方收到承包方的工程進(jìn)度月報后必須在_________日內(nèi)按核實的工程進(jìn)度支付進(jìn)度款，工程進(jìn)度款支付達(dá)到合同總價的_________%時，按規(guī)定比例逐步開始扣回備料款。
三、工程價款支付達(dá)到合同總價款的95%時，不再按進(jìn)度付款，辦完交工驗收后，待保修期滿連本息(財政撥款不計息)一次支付給承包方。
四、如發(fā)包方拖欠工程進(jìn)度款或尾款，應(yīng)向承包方支付拖欠金額日萬分之_________的違約金。
五、確因發(fā)包方拖欠工程款、代購材料價差款而影響工程進(jìn)度，造成承包方的停、窩工損失的，應(yīng)由發(fā)包方承擔(dān)。
六、本合同造價結(jié)算方式：_________
七、承包方在單項工程竣工驗收后_________天內(nèi)，將竣工結(jié)算文件送交發(fā)包方和經(jīng)辦銀行審查，發(fā)包方在接到結(jié)算文件_________天內(nèi)審查完畢，如到期未提出書面異議，承包方可請求經(jīng)辦銀行審定后撥款。
第七條 施工與設(shè)計變更
一、發(fā)包方交付的設(shè)計圖紙、說明和有關(guān)技術(shù)資料，作為施工的有效依據(jù)，開工前由發(fā)包方組織設(shè)計交底和三方會審作出會審紀(jì)要，作為施工的補充依據(jù)，承、發(fā)包雙方均不得擅自修改。
二、施工中如發(fā)現(xiàn)設(shè)計有錯誤或嚴(yán)重不合理的地方，承包方及時以書面形式通知發(fā)包方，由發(fā)包方及時會同設(shè)計等有關(guān)單位研究確定修改意見或變更設(shè)計文件，承包方按修改或變更的設(shè)計文件進(jìn)行施工。若發(fā)生增加費用(包括返工損失、停工、窩工、人員和機械設(shè)備調(diào)遷、材料構(gòu)配件積壓的實際損失)由發(fā)包方負(fù)責(zé)，并調(diào)整合同造價。
三、承包方在保證工程質(zhì)量和不降低設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的前提下，提出修改設(shè)計、修改工藝的合理化建議，經(jīng)發(fā)包方、設(shè)計單位或有關(guān)技術(shù)部門同意后采取實施，其節(jié)約的價值按國家規(guī)定分配。
四、發(fā)包方如需設(shè)計變更，必須由原設(shè)計單位作出正式修改通知書和修改圖紙，承包方才予實施。重大修改或增加造價時，必須另行協(xié)商，在取得投資落實證明，技術(shù)資料設(shè)計圖紙齊全時，承包方才予實施。
第八條 工程驗收
一、竣工工程驗收，以國家頒發(fā)的《關(guān)于基本建設(shè)項目竣工驗收暫行規(guī)定》、《工程施工及驗收規(guī)范》、《建筑安裝工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)》和國務(wù)院有關(guān)部門制訂的竣工驗收規(guī)定及施工圖紙及說明書、施工技術(shù)文件為依據(jù)。
二、工程施工中地下工程、結(jié)構(gòu)工程必須具有隱蔽驗收簽證、試壓、試水、抗?jié)B等記錄。工程竣工質(zhì)量經(jīng)當(dāng)?shù)刭|(zhì)量監(jiān)督部門檢驗合格后，發(fā)包方須及時辦理驗收簽證手續(xù)。
三、工程竣工驗收后，方包方方可使用。
在規(guī)定的保修期內(nèi)，凡因施工造成的質(zhì)量事故和質(zhì)量缺陷應(yīng)由承包方無償保修。其保修條件、范圍和期限按城鄉(xiāng)建設(shè)環(huán)境保護(hù)部(84)城建字第79號通知印發(fā)的《建筑工程保修辦法(試行)》執(zhí)行。
第九條 違約責(zé)任
承包方的責(zé)任：
一、工程質(zhì)量不符合合同規(guī)定的，負(fù)責(zé)無償修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的，償付逾期違約金。
二、工程不能按合同規(guī)定的工期交付使用的，按合同中第九條關(guān)于建設(shè)工期提前或拖后的獎罰規(guī)定償付逾期罰款。
發(fā)包方的責(zé)任：
一、未能按照合同的規(guī)定履行自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任，除竣工日期得以順延外，還應(yīng)賠償承包方由此造成的實際損失。
二、工程中途停建、緩建或由于設(shè)計變更以及設(shè)計錯誤造成的返工，應(yīng)采取措施彌補或減少損失。同時，賠償承包方由此造成的停工、窩工、返工、倒運、人員和機械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)件積壓的實際損失。
三、工程未經(jīng)驗收，發(fā)包方提前使用或擅自動用，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題，由發(fā)包方承擔(dān)責(zé)任。
四、承包方驗收通知書送達(dá)_________日后不進(jìn)行驗收的，按規(guī)定償付逾期違約金。
五、不按合同規(guī)定撥付工程款，按銀行有關(guān)逾期付款辦法的規(guī)定延付金額每日萬分之三償付承包方賠償金。
第十條 糾紛解決辦法
任何一方違反合同規(guī)定，雙方協(xié)商不成，按以下第_________項方式解決：
一、向仲裁機關(guān)申請仲裁;
二、向人民法院起訴。
第十一條 附 則
一、本合同一式_________份，合同附件_________份。甲乙雙方各執(zhí)正本一份，其余副本由發(fā)包方報送經(jīng)辦銀行，當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾頇C關(guān)、建設(shè)主管部門備案。按規(guī)定必須辦理鑒(公)證的合同，送建筑的所在地工商、公證部門辦理鑒(公)證。
二、本合同自雙方代表簽字，加蓋雙方公章或合同專用章即生效，需辦理鑒(公)證的，自辦畢鑒(公)證之日起生效;工程竣工驗收符合要求，結(jié)清工程款后終止。
三、本合同簽訂后，承、發(fā)包雙方如需提出修改時，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可以簽訂補充協(xié)議，作為本合同的補充合同。
發(fā)包方(蓋章)： 承包方(蓋章)：
法定代表人(簽章)： 法定代表人(簽章)：
委托代理人(簽章)： 委托代理人(簽章)：
單位地址： 單位地址：
開戶銀行： 開戶銀行：
年月日 年月日
