重要性和意義
醫(yī)療安全不良事件無責上報制度是醫(yī)療機構核心管理機制之一，旨在提高患者安全，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。該制度鼓勵員工主動報告醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的問題，而非追究責任，從而創(chuàng)建一個開放、誠實的學習環(huán)境。通過收集和分析這些報告，我們可以識別潛在的風險點，及時采取預防措施，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
安全制度有哪些
1. 報告機制：設立簡便、快捷的報告渠道，確保員工能夠及時上報不良事件。
2. 保密原則：保障報告人的匿名權，防止因擔心被處罰而隱瞞事實。
3. 無責原則：除非存在重大疏忽或故意行為，否則不應因報告事件而追責。
4. 分析反饋：定期分析報告數(shù)據(jù)，向全體員工通報結果，并提出改進建議。
5. 培訓教育：加強醫(yī)療安全培訓，提升員工對安全問題的認識和處理能力。
注意事項
1. 確保報告的真實性和準確性，避免因虛假報告導致資源浪費。
2. 落實責任追蹤，對于惡意隱瞞或頻繁發(fā)生同類錯誤的員工，應進行個別指導和教育。
3. 制度執(zhí)行需公平公正，避免形成特權或偏見，影響員工的積極參與。
4. 持續(xù)優(yōu)化報告流程，確保其適應醫(yī)療環(huán)境的變化，保持制度的時效性。
醫(yī)療安全不良事件無責上報制度的實施，旨在打造一個安全、信任的工作環(huán)境，通過持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)療服務的質(zhì)量與安全性。各層級管理者應全力支持這一制度，共同守護患者的生命安全。
醫(yī)療安全不良事件無責上報制度范文
第1篇 醫(yī)療安全不良事件無責上報制度
醫(yī)療安全(不良)事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標,落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,特制定本制度。
一、 目的
規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動報告,增強風險防范意識,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析,反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
二、 適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告;但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報,不屬本醫(yī)療安全(不良)事件報告內(nèi)容之列。
三、 醫(yī)療安全(不良)事件的定義和等級劃分
(一) 定義
醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
(二) 等級劃分
醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級:
ⅰ級事件(警告事件)-- 非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)-- 雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件(隱患事件)-- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。
四、 醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則:
(一) ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》(國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號)以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。
(二) ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、 自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
2、 保密性:該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
3、 非處罰性:報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
4、 公開性:醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關職能部門公開和公示,分享醫(yī)療安全信息及其分析結果,用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息,不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、 職責
(一) 醫(yī)務人員和相關科室:
1、識別與報告各類醫(yī)療安全(不良)事件,并提出初步的質(zhì)量改進建議。
2、相關科室負責落實醫(yī)療安全(不良)事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。
(二) 護理部:
1、指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并對事件進行分類統(tǒng)計和分析,于每月8日前將上月所有護理安全(不良)事件匯總,填寫《護理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。
2、對全院上報的護理醫(yī)療安全(不良)事件,進行了解和溝通,作出初步分析,并在10個工作日內(nèi)反饋給相關科室,提出改進建議。
3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。
(三) 質(zhì)量控制科:
1、指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。
2、對有關診療的醫(yī)療安全(不良)事件,進行了解和溝通,作出初步分析,并在10個工作日內(nèi)反饋給相關科室,提出改進建議。
3、每個季度將發(fā)生頻率較高(每月或數(shù)月發(fā)生一次)的醫(yī)療安全(不良)事件匯總,組織相關部門或科室討論并提出改進建議,必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(或院長書記會)討論。
4、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全(不良)事件報告知識培訓。
(四)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全(不良)事件,并制定相關事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。
2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面,給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。
六、 醫(yī)療安全(不良)事件的上報
(一) 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室負責人報告,科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。
(二) ⅰ、ⅱ級事件報告流程
1、 主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級事件時,應按我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進行上報。
2、 當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并上交護理部或質(zhì)量控制科。
(三) ⅲ、ⅳ級事件報告流程
報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并提交至護理部或質(zhì)量控制科。
七、獎懲
(一) 以下所有獎懲意見,經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論,形成建議,并以院長書記會決議為準。
(二) 對于主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的個人,根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進,給予相應的獎勵。
(三) 每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全(不良)事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標準:
1、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件達到3例以上,并且上報的醫(yī)療安全(不良)事件對流程再造有顯著幫助,實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室;
2、 發(fā)生嚴重醫(yī)療安全(不良)事件未主動報告的科室取消評選資格。
(四) 當事人或科室在醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的;質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的,雖未對患者造成人身損害,但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應的處理。
(五) 已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全(不良)事件,按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定(修訂)的通知》(附一辦[2004]33號)執(zhí)行。
(六) 對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全(不良)事件報告的醫(yī)療缺陷,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。
八、附則
黃埔院區(qū)和東山院區(qū)可參照本制度并結合實際情況制定相應制度。
第2篇 r醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內(nèi),要專人負責,并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
第3篇 外科醫(yī)療安全制度范例
1. 醫(yī)囑三查七對制度認真執(zhí)行,每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑,差錯事故嚴格登記,發(fā)現(xiàn)一處,追究連帶責任,根據(jù)責任大小,每人扣5~50元不等。
2. 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心,醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護士立即執(zhí)行,對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫(yī)囑急查項目,由護士立即執(zhí)行,并追回結果交于值班醫(yī)生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者,盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一,以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3. 過敏藥物需開皮試,門診患者靜脈用藥應在本院輸液,出院病人盡量不帶靜脈藥物,確實需要也應在本院輸液。
4. 認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,查房不在床邊進行講解,以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實行24小時負責制,遇到疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報。
5. 認真做好交接班工作,老總或二線班醫(yī)生應陪同床邊交班,值班醫(yī)生接班后對危重病人應立即再祥查一次,生命體征不穩(wěn)定的應書寫接班記錄。
6. 各種穿刺同意書,特殊檢查、治療(化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質(zhì)激素指征但有相對禁忌癥)同意書應認真書寫并告知患者,簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者,患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫(yī)?；颊咧v明必要性。
7. 搶救器械要定期查對,各班醫(yī)護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監(jiān)護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。
8. 危重病人檢查要有護士陪送,必要時醫(yī)生要陪同,需要吸氧的應備氧氣袋。
9. 當天的化驗單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍,如有問題及時處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點之前如發(fā)現(xiàn)化驗單未粘貼,每張扣5元,由老總負責監(jiān)督。
10.連班、中班各安排兩個護士,中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護士盡快進行治療,嚴格三查七對制度。如出現(xiàn)問題視責任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵,無論對錯扣款10元。
第4篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫(yī)師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關程序介紹到相應科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫(yī)師報告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院；因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論意見，治療方案更改應有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責任。
⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應根據(jù)醫(yī)囑做出標志，并實施相應護理。
①特級護理 依據(jù)：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設專人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救；制定護理計劃，設特護記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作；認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人的安全；進行健康宣教。
②一級護理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎護理，認真做好晨晚間護理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預防并發(fā)癥；進行健康宣教。
③二級護理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或先兆子癇等。護理要求：根據(jù)病情適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎護理，預防并發(fā)癥；進行健康宣教。
④三級護理 依據(jù)：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術后恢復期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求：在醫(yī)護人員指導下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當參加一些室內(nèi)、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜。科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。
7、手術分級制度
醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織，負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權。
8、查對制度
醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應嚴格執(zhí)行查對制度。
臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法）；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)；手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術；凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)；除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥 房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后，查對目的、結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。
醫(yī)學影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
供應室 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室 應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班： 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班：病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室：應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴格掌握適應癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。
12、會診制度
凡遇疑難病例，應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。
醫(yī)院應有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規(guī)定，并嚴格執(zhí)行。
科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。
急診會診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。
科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。
院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。
主持人要進行小結，認真組織實施。
13、術前討論制度
住院患者（門診小手術、急診手術可酌情區(qū)別對待）手術前（尤其是大、難、新手術），必須進行術前討論。討論內(nèi)容：認證手術指征，確定手術方案，分析術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。
普通手術：在手術組內(nèi)醫(yī)師間進行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術：須經(jīng)醫(yī)務科審批、備案。應由科主任或相關醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術前討論，手術醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等，力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫(yī)師詳實記錄在《術前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。
參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。
討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。
第5篇 醫(yī)療安全責任的追究制度
一、為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責任，警醒有關責任人員，保障病人及醫(yī)院的合法權益，制定本制度。
二、醫(yī)療糾紛的評析內(nèi)容：
1、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
2、醫(yī)療糾紛的評析結果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、醫(yī)院在糾紛處理終結后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領導小組及有關業(yè)務骨干進行認真的評析，按情節(jié)及后果，認定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情況之一，應認定為可以避免的醫(yī)療糾紛：
（1）上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
（2）由其他缺陷直接導致的醫(yī)療糾紛。
2、有下列情況之一，應認定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：
（1）在整個診療護理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛；
（2）存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關系。
3、符合下列條件，應認定為不可避免的醫(yī)療糾紛：
（1）《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
（2）醫(yī)務人員在診療護理過程中無過失，由難以預見或雖在預料之中，也已采取了預防措施，但終因難以防范的原因而導致的醫(yī)療意外。
4、司法鑒定結論為醫(yī)院有責任的可認定為可避免的糾紛，也可認定為存在缺陷。
5、對于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領導小組酌情認定。
四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理：
1、負全部責任的，扣回責任科室的當月獎金的10-20%，主要責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用的10%（最高不超過5000元）；經(jīng)論證，科主任負有責任的，承擔賠償費用的1-1.5%（最高不超過1000元）。
2、負次要責任的，扣除責任科室當月獎金的5-10%，主要責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用的5%（最高不超過3000元）。視情節(jié)，科主任承擔0.5-0.75%的賠償費用（最高不超過500元）。
五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理：扣除責任科室當月獎金的5-10%，主要責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用的4%（最高不超過1000元）。次要責任人承擔主要責任人承擔的費用的20%。
六、雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，但由于工作人員脫崗、嚴重不負責任、違紀違法、嚴重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛，因私自收費、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的，直接責任人承擔全部賠償費用，同時報請上級機關按有關規(guī)定處理，如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級等；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
七、因管理人員“不作為”導致醫(yī)療糾紛并有補償?shù)模丛阂?guī)章制度追究“不作為”的行政責任外，也要承擔一定的經(jīng)濟責任（最高不超過1000元）。
八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領導小組及院領導班子研究認定。
第6篇 醫(yī)療設備使用安全管理制度范例
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作,降低醫(yī)療器械臨床使用風險,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求,由醫(yī)院醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構醫(yī)療服務中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效,對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴格按照醫(yī)院的要求準入;對器械的采購嚴格按照相關法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全;將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開;對在用設備及耗材每年要進行評價論證,提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關工作的技術人員,應當具備相應的專業(yè)學歷, 技術職稱或者經(jīng)過相關技術培訓,并獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學工程技術人員建立培訓,考核制度。組織開展新產(chǎn)品,新技術應用前規(guī)范化培訓,開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質(zhì)量控制,操作規(guī)程等相關培訓,建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應當嚴格遵照產(chǎn)品使用說明書,技術操作規(guī)范和規(guī)程,對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守,需向患者說明的事項應當如實告知,不得進行虛假宣傳,誤導患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規(guī)定進行檢修,經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應及安全事件,臨床科室應及時處理并上報質(zhì)控科及委員會,由質(zhì)控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關法律規(guī)定不得重復使用,按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時,應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設備,植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關鍵性技術參數(shù)及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規(guī)范。
十三、對在用設備類醫(yī)療器械的預防性維護,檢測與校準,臨床應用效果等信息進行分析與風險評估,以保證在用設備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質(zhì)量。預防性維護方案的內(nèi)容與程序,技術與方法,時間間隔與頻率,應按照相關規(guī)范和醫(yī)療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫(yī)用設備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設備管理人員等內(nèi)容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術指南和有關國家標準與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試,評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備,制訂相應應急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
第7篇 醫(yī)院醫(yī)療安全制度
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內(nèi),要專人負責,并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。
第8篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓,醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書寫
重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;
3.體檢的全面性和準確性;
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;
5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);
7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);
8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;
(三)醫(yī)院感染管理
1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力;
2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;
3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;
4.手衛(wèi)生與自身防護落實;
5.抗菌藥物合理使用;
6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;
7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;
8.醫(yī)療廢物的管理;
9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神,完善科室標準化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。
(五)醫(yī)療安全不良事件管理
加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。
第9篇 附五醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度
第五醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度
一、總則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識,強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,增強主動服務意識,提高服務質(zhì)量,更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛;盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值,促進全程優(yōu)質(zhì)服務,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局關于《醫(yī)院投訴管理辦法》的通知要求,結合本院實際,特制定本制度。
(二)醫(yī)療安全預警范圍
全院職工,尤其是醫(yī)務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于作為不規(guī)范或不作為而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療安全預警范圍。
(三)原則
醫(yī)療活動要遵循以病人為中心的服務宗旨,以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩,以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患,警示責任人,以達到確保醫(yī)療安全為目。
(四)要求
醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室,各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫(yī)療安全預警分級
根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響,醫(yī)療安全的缺陷性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預警項目分為三級。
(一)一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
(1)門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、入院首次病程記錄、日常病程記錄、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄;未及時簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等,影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容。
(4)凡決定轉出的病人,經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉科、轉院記錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。
(6)手術未進行術前討論。
(7)未及時查房,連續(xù)兩次以上,病人有投訴,但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果)。
(8)造成病歷等資料損壞或丟失。
(9)在診療過程中,有一定缺陷,但無后果。
(10)各種醫(yī)療操作不當或不成功,病人投訴但無后果。
(11)其它:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。
2、紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
(3)醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥等服務過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區(qū)。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術,未通過醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論并經(jīng)醫(yī)務科批準而擅自實施。
(6)違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內(nèi)討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
(8)不負責任地解釋其它醫(yī)務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。
(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
(1)門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師會診。
(2)危重患者到達急診科后,未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行電話會診、病歷會診。
(4)門、急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責制。
(5)門、急診醫(yī)師未見患者即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。
(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導致延緩執(zhí)行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規(guī)定消毒或轉院。
(12)擇期手術未在術前上報醫(yī)務科。
(13)麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內(nèi)未診查患者。
(14)手術醫(yī)師在術后未及時診查患者,手術2日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。
(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
(16)因醫(yī)務人員的原因導致?lián)衿谑中g術前準備不充分,延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
(19)采集體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察患者不細致,未能及時發(fā)現(xiàn)出血,異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許轉科,轉出科室未及時聯(lián)系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4、醫(yī)療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結果失真。
(4)醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標本、項目或部位。
(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規(guī)定時間。
(7)檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
(8)藥劑科未及時發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
(9)調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
(10)調(diào)配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
(11)營養(yǎng)餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
(13)計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫(yī)療文件,或超過6小時未補記搶救記錄,可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人,未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時,特別是上級醫(yī)師查房不及時,造成病人投訴。
4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫(yī)療事故,但有一定過失或差錯。
5、一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預警。
6、因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。
7、由于責任人的原因過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額低于2000元人民幣。
(三)三級醫(yī)療安全預警項目
1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。
2、由于各種不作為因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認定醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽的損害。
3、由于責任人的過失,造成醫(yī)療缺陷,經(jīng)調(diào)解后給病人的經(jīng)濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內(nèi)兩次被二級醫(yī)療安全預警。
5、嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容,并交由相關部門處理。
2、接受投訴立案:凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室,辦公室、醫(yī)務科、護理部等職
能部門接到患者投訴,經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的,于接到投訴后24小時內(nèi)立案,調(diào)閱病歷,下達醫(yī)療糾紛投訴通知單。
(二)處置
1、在調(diào)查取證及醫(yī)院有關人員討論后,根據(jù)情節(jié)輕重及責任大小,分別給予不同級別的醫(yī)療安全預警。
2、自查立案的,立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內(nèi),由辦公室或醫(yī)務科對責任人下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
4、可能構成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫(yī)療安全預警的責任人,必須在接到預警通知的當天到辦公室或醫(yī)務科接受預警談話,根據(jù)談話后本人的表現(xiàn),10個工作日內(nèi)給予處罰。
6、醫(yī)療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優(yōu)資格、扣發(fā)月(季、年度)獎、降薪、技術職稱低聘、待崗、離崗待聘、追償經(jīng)濟責任等。
7、經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故的,參照醫(yī)院相關文件進行處理。
(三)監(jiān)督實施
職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。
四、處罰
(一)處罰原則
1、根據(jù)警示級別,參考情節(jié)輕重,本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。
2、區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應的處罰。
3、對于受到醫(yī)療安全預警人、科室和部門,堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質(zhì)獎勵。
(二)處罰類別(見下表)
處罰
人員
一級預警
二級預警
三級預警
直接
責任人
1、扣發(fā)獎金100元。
2、書面檢討。
1、扣發(fā)獎金 200 元。
2、全院通報。
3、負擔一定比例賠償金。
4、取消當年晉升資格。
1、扣發(fā)當月獎金。
2、全院通報。
3、負擔一定比例賠償金。
4、視情況處以記過、辭退。
間接
責任人
1、扣發(fā)獎金50元。
2、書面檢討。
1、扣發(fā)獎金 100 元。
2、書面檢討。
1、負擔一定比例賠償金。
2、取消當年晉升資格。
五、醫(yī)療安全預警制度的相關措施
(一)認真落實《醫(yī)患溝通制度》
1、住院醫(yī)師接診病人后,認真向病人介紹自己,同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可能出現(xiàn)病情加重的情況,預計醫(yī)療費用等告知病人,并記入病程記錄。
2、實施有創(chuàng)性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施,將談話內(nèi)容記入病程記錄。
(二)認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規(guī)定的作為義務,在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書》等等,這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告知的內(nèi)容,可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外,并要求患者或家屬(監(jiān)護人)簽署相關同意書。
2、對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié),在尊重病人的知情權、同意權的同時,也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬(監(jiān)護人)明確表示不同意的手術及操作,原則上不做但要有病人或家屬(監(jiān)護人)簽字,以避免醫(yī)療糾紛;
3、醫(yī)務人員在對危重病人交接班環(huán)節(jié)中應履行簽字程序,書面交待。
4、醫(yī)學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。
(三)敏感時段查房制度
1、落實節(jié)假日主任查房制度
節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質(zhì)量控制中;主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段,必須堅持督查崗位責任制,使醫(yī)療工作始終處于警戒、應急狀態(tài)。
(四)綠色安全生命通道
1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作,追究責任。
(五)法律援助與醫(yī)患溝通
1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢,獲取法律服務。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護醫(yī)患雙方合法權益。
3、在醫(yī)療糾紛應訴案件中,重視法律顧問在訴訟程序中的作用,認真對待病人的訴訟請求,注意醫(yī)療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位,用法律來維護醫(yī)院、醫(yī)師的合法權益。
4、注意病人的心理需求,醫(yī)患間相互溝通,是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風險的重要環(huán)節(jié)。
第10篇 醫(yī)療廢物的安全處理制度
1、分類收集原則：減少有毒有害廢物和帶傳染性廢物的數(shù)量，有利廢物的回收利用和處理；
2、回收利用原則：避免浪費；
3、減量化原則：通過重復利用，破碎，壓縮，焚燒等手段減少固體廢物的體積和數(shù)量；
4、無公害原則：廢物處理必須遵守環(huán)保及衛(wèi)生法規(guī)標準要求；
5、分散與集中處理相結合的原則：分類收集的廢物分別進行處理。
第11篇 醫(yī)療安全十三項核心制度
“醫(yī)療安全十三項核心制度”主要包括以下內(nèi)容:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度、手術分級制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對制度、分級護理制度。
現(xiàn)將各項制度要點整理如下:
一、首診負責制度:
1、第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)要對所接診的病人負責,不得推諉或拒絕病人。
2、首診醫(yī)師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷己明確的病人應積極治療收住院治療;對診斷尚未明確的病人應對癥治療,并及時請上級醫(yī)師指導或邀請有關科室醫(yī)師會診,待明確診斷后,負責轉有關科室治療。
3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單,當班不能出結果者,應交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。
4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時收住院,如因本院條件所限確須轉院者,按轉院制度執(zhí)行。
5、如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
6、對己接診的病人,需要會診及轉科者,首診醫(yī)師應寫好病歷,負責轉到有關科室會診及治療。
二、三級醫(yī)師查房制度:
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加,科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房在上午進行,住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
2、對危重病人,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。
3、查房前醫(yī)師要做好準備工作,如病歷、_光片各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等,查房時要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷,當前病情,并提出所要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、經(jīng)治醫(yī)師應將各次查房內(nèi)容作認真科學的記錄,以便記錄完整,反映出病程的轉歸,治療療效等動態(tài)變化。
5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。
三、會診制度:
1、凡確屬醫(yī)療技術上有疑難不能解決者,應及時申請會診。會診時應貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結合的方針,使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查,明確提出會診意見,主持人要進行小結,認真落實實施。
2、會診前要做好必要的準備工作,會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同并詳細介紹病情,做好會診記錄,會診后根據(jù)會診結果認真落實。
3、一般會診應逐級按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進行。
1)科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出,科主任召集科室內(nèi)有關醫(yī)務人員參加。
2)科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意,填寫會診單,送到應邀科室,應邀醫(yī)師最遲要在24小時內(nèi)完成,并填寫會診記錄。
3)急診會診:應邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應在10分鐘
內(nèi)到達,極危重搶救會診,應在5分鐘內(nèi)到達,不得拖延。
4)院內(nèi)會診:由科主任提出,醫(yī)務科同意,并與應邀科室聯(lián)系,確定會診時間,通知有關人員參加。由申請科主任主持,醫(yī)務科要派人參加。
5)院外會診:由科主任提出,醫(yī)務科同意,并與應邀單位聯(lián)系,確定會診時間后,由醫(yī)務科或會診科派人接應邀醫(yī)師前來會診,會診時由申請科室科主任主持,醫(yī)務科要派人參加。
四、危重患者搶救制度:
1、各科遇有危重病人,住院醫(yī)師應立即通知上級醫(yī)師,同時填
寫危重病人通知單,上報醫(yī)務科,并與病人家屬或單位聯(lián)系,各科主任、主治醫(yī)師應積極的組織搶救,必要時成立搶救小組負責搶救工作。
2、各科均應制定中西醫(yī)搶救常規(guī),搶救藥品和器材要保持常備
完善,有固定位置,保證隨時應用,并定期進行檢查和消毒,專人管理。
3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。
4、需要他科協(xié)助搶救時,被邀請人員必須及時到場,認真參加搶救,不得拒絕和拖延時間。
5、多科搶救時,由主管科室負責指揮搶救,必要時由醫(yī)務科或
院長指定負責人指揮搶救。
6、在搶救工作中,記錄要及時、詳細,時間要準確,搶救結束后,要認真總結經(jīng)驗。
7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人,應向醫(yī)務科或總值班報告,并要逐級上報醫(yī)院領導及省、市衛(wèi)生部門。
五、疑難病例討論制度:
1、凡遇疑難病例由科主任主持,組織科內(nèi)有關人員參加,與他科有關時報請醫(yī)務科組織他科人員參加。
2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關材料整理齊全并報告病情,幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。
3、參加人員應認真討論,由主持人負責總結,盡早明確診斷,提出檢查治療方案。
4、討論情況應專頁記錄。
六、死亡病例討論制度:
1、死亡病例均須進行討論,一般死亡病例應在病人死后一周內(nèi)召開,特殊病例應即時討論。
2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負責醫(yī)師主持,醫(yī)護有關人員參加,如結合帶教可擴大參加人員范圍;對待特殊病例和有教學意義的病例,由醫(yī)務行政部門組織舉行臨床病案討論會,以不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和素質(zhì)。
3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫,另立專頁,并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。
4、內(nèi)容包括:
1)討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務。
2)病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、
最后診斷(包括尸檢和病理診斷)。
3)參加者發(fā)言記錄,重點記錄診斷意見,死亡原因分析、搶
救措施意見,經(jīng)驗總結、國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果和方法等。
4)主持人的總結意見。
5、參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責任。
七、術前討論制度:
1、對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術也應進行相應討論。
2、由科主任主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加討論。
3、討論內(nèi)容包括:手術的必要性、手術可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點、目前擬定采取那種手術方案、手術過程可能出現(xiàn)的情況、手術風險及防范措施、手術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔手術風險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進行手術、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。
4、討論情況應專頁記錄。
八、手術分級制度:
1、一類手術由高齡住院醫(yī)師審批;二類手術由主治醫(yī)師審批;三類手術由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批;四類手術及特殊病人手術由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務科或業(yè)務院長審批;
2、各級醫(yī)師必須嚴格遵守本人手術范圍。節(jié)假日、夜間急診手術,超出本人手術范圍的應請示上級醫(yī)師審批或幫助進行。
3、危險性較大的手術、新開展的手術,術后可能導致病員殘廢者,診斷未確定的探查術或病情危重又必須手術時,除術前仔細討論外,應由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者,同時報院長、業(yè)務院長或醫(yī)務科批準。必要時報請上級批準。
4、手術前,負責醫(yī)師填寫好“手術知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術,但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務科或總值班,經(jīng)批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。
九、臨床用血審核制度:
1、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請書》,由主治醫(yī)師核準簽字,連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。
2、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施,確保貯血、配血和其他科學合理用血措施的執(zhí)行。
3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴格掌握輸血的適應癥,應本著科學輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。
4、手術患者,提倡無輸血手術或少量成分輸血或術前備自體血完成手術。
5、申請輸血量400-800毫升需由輸血科主任審批;申請輸血量超過1000毫升(含1000毫升),由輸血科上報醫(yī)務科,需由醫(yī)務科長審批;臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務科審批,提前24小時通知輸血科。
6、急診輸血時可先用血,后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補辦用血審批手續(xù)。如果當日用血量超過1000毫升(含1000毫升),要到醫(yī)務科補辦審批手續(xù)。
十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:
內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》、《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》。
十一、交接班制度:
1、各科在非辦公時間及假日,須設有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室具體情況安排,不能脫崗、漏崗;
2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時,應巡視病房,了解危重病人情況;
3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作,值班醫(yī)師對危重病員應做好記錄,并扼要記入交班簿。
4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理,對急診入院病員及時檢查、填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,護理人員邀請時,應立即前往診視,如有事離開,必須向值班護士說明去向(指在本院內(nèi),不得離開醫(yī)院)。
7、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告,交清危重病員情況及尚待處理的工作。
8、藥房、檢驗、放射線科等科室應根據(jù)情況設有值班人員,并努力完成在值班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
十二、查對制度:
查對制度是保證病人安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。
1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,業(yè)
務熟練。
2、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度,無論直接或間接用于病人的各種
治療、檢查物品及其生活用品,如:藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等,必須具備品名正規(guī)、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的,應禁止使
用。
4、在使用過程中病人如有不適等反應,必須立即停用,再次進行
查對工作,包括應用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應按要求妥善保管備查。
5、查對制度包括有:臨床科室、手術科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。
十三、分級護理制度:
分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
1、特級護理
病情依據(jù):
1)病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
2)重癥監(jiān)護患者;
3)各種復雜或者大手術后的患者;
4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
5)使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
7)其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
護理要求:
1)嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;
2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
3)根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量;
4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
5)保持患者的舒適和功能體位;
6)實施床旁交接班。
2、一級護理
病情依據(jù):
1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
4)生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
護理要求:
1)每小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
5)提供護理相關的健康指導。
3、二級護理
病情依據(jù):
1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;
2)生活部分自理的患者。
護理要求:
1)每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施;
5)提供護理相關的健康指導。
4、三級護理
病情依據(jù):
1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
2)生活完全自理且處于康復期的患者。
護理要求:
1)每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)提供護理相關的健康指導。
第12篇 醫(yī)療安全保證預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識,強化醫(yī)療安全監(jiān)控機制,防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫(yī)療安全”非特指患者就診和治療的過程,它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內(nèi)的醫(yī)院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫(yī)療安全均負有直接或間接責任,均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規(guī)范”而發(fā)生的任何可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的事件,無論患者及家屬有無投訴,都在醫(yī)療安全預警范圍之內(nèi)。
三、管理原則
1、明確各級人員醫(yī)療安全責任。
2、強化醫(yī)療安全相關機制的有效運行,如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫(yī)療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫(yī)療安全責任劃分
醫(yī)療安全管理是醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容之一,醫(yī)療安全管理適用質(zhì)量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫(yī)療安全教育
醫(yī)療安全教育是質(zhì)量管理和質(zhì)量教育的重要內(nèi)容,其目的是從思想認識、職業(yè)道德、應變能力以及心理狀態(tài)和技能幾方面提高員工素質(zhì),排除主觀障礙。醫(yī)療安全教育應包括如下內(nèi)容:
1.醫(yī)療安全意識教育:
(1)樹立正確、積極的風險意識;
(2)增強醫(yī)療安全責任感,增強醫(yī)療安全管理的法律意識;
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業(yè)道德教育:包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質(zhì)量管理知識和管理制度、操作規(guī)范等的教育培訓:
醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容,同時完善的質(zhì)量管理又是保障醫(yī)療安全的有力手段。質(zhì)量管理知識的教育主要內(nèi)容是醫(yī)療服務質(zhì)量、安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等;管理制度和操作規(guī)范是各崗日常工作必須遵循的,必須做到心中有。
5.業(yè)務知識的教育和培訓:應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育,將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
六、醫(yī)療安全狀況的評價和預警分級
保證醫(yī)療安全的關鍵在于及時準確識別醫(yī)療不安全事件,并隨時糾正之。一般地說,醫(yī)療不安全事件均隱藏在日常的醫(yī)療缺陷之中,其發(fā)生具有一定的隨機性的特點,管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外,醫(yī)療不安全事件在某些特殊部位、環(huán)節(jié)、時點以及病患上可能更容易發(fā)生,因此管理上還應強調(diào)強調(diào)重點病人、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點時間點上的重點防范。
根據(jù)日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預警項目分為3級。
(一)一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
⑴門急診醫(yī)師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志,首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者,經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者,會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到會診邀請后,未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
⑶醫(yī)務(各崗)人員在為患者服務(發(fā)藥、診治、收費等)過程中聊天,打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區(qū)。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術,未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規(guī)定執(zhí)行而擅自實施。
⑹違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內(nèi)討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作,造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫(yī)療保險有關規(guī)定。
⑽出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
⑴門急診醫(yī)師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。
⑵危重患者到達急診科后,未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
⑶會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫(yī)師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。
⑹三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
⑼需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導致延緩執(zhí)行。
⑽臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、疑似傳染病時,未就地隔離,按規(guī)定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
⑾對危重患者未做床旁交班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
⑿擇期手術未在術前上報醫(yī)務處。
⒀麻醉師術前及術后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。
⒁手術醫(yī)師在術后未及時診查手術患者,3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房紀錄。
⒂錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,未引起患者投訴。
⒃醫(yī)務人員的原因導致?lián)衿谑中g術前準備不充分,延誤手術進行。
⒄供應過期滅菌器械或不合格材料。
⒅護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
⒆采集體液標本時,采錯標本,貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。
⒇處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察不細致。未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許需要轉科,轉出科室未及時聯(lián)系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4、醫(yī)療保障
⑴搶救藥品、材料未及時補充、更換,出現(xiàn)帳、物不符或過期藥品、材料。
⑵設備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
⑶醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測、維護,導致結果失真。
⑷醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標本或項目、部位。
⑸血、尿、糞等檢查遺失標本。
⑹特殊檢驗標本、病理標本的保留(存)時間短于規(guī)定時間。
⑺檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
⑻藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
⑼調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
⑽調(diào)配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
⑾營養(yǎng)餐有異物。
⑿造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
⒀計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預警項目
⑴因發(fā)生1級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。
⑵一年內(nèi)被兩次1級醫(yī)療安全預警。
⑶由于責任人過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額低于2000員人民幣。
(三)三級醫(yī)療安全預警項目
⑴一年內(nèi)被兩次2級醫(yī)療安全預警警示。
⑵由于責任人過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額超過2000員人民幣。
⑶各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認定為醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
⑷嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
七、醫(yī)療安全預警程序
(一)立案
⑴自查立案
醫(yī)務處、護理部、臨床科室、門診辦公室及其它相關部門均有權利或義務在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容,并交由相關部門處理。
⑵接受投訴立案
院辦、黨辦、紀檢監(jiān)察審計部門、醫(yī)務處、護理部等職能部門接到患者投訴,經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的,于接到投訴24小時內(nèi)立案。
(二)處置
⑴自查立案的,立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
⑵接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
⑶可能構成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
⑷被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人,必須在接到警示通知后48小時內(nèi)到發(fā)出警示的部門接受談話,參考談話后本人的悔過表現(xiàn),10個工作日內(nèi)給予處罰。
⑸經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關文件進行處理。
(三)監(jiān)督實施
職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案,如未按要求完成整改,則由原有預警級別升級加以處理,并加大督察力度,直至缺陷整改完畢。
四、處罰
1、處罰原則
⑴根據(jù)警示等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。
⑵區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應處罰。
⑶對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門,堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(全院通報表揚)和物質(zhì)獎勵。
2、處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責任人
扣罰獎金××元,書面檢討
扣罰獎金××元,全院通報;負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格
扣罰獎金××元,全院通報;負擔一定比例的賠償金;視具體情況處以記過、待崗及兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰
間接責任人
扣罰獎金××元,書面檢討
扣罰獎金××元,書面檢討
負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格
第13篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。
3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。
6）負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。
第14篇 醫(yī)療安全保證和預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強化醫(yī)療安全監(jiān)控機制，防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫(yī)療安全”非特指患者就診和治療的過程，它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內(nèi)的醫(yī)院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫(yī)療安全均負有直接或間接責任，均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規(guī)范”而發(fā)生的任何可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的事件，無論患者及家屬有無投訴，都在醫(yī)療安全預警范圍之內(nèi)。
三、管理原則
1、明確各級人員醫(yī)療安全責任。
2、強化醫(yī)療安全相關機制的有效運行，如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫(yī)療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫(yī)療安全責任劃分
醫(yī)療安全管理是醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容之一，醫(yī)療安全管理適用質(zhì)量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫(yī)療安全教育
醫(yī)療安全教育是質(zhì)量管理和質(zhì)量教育的重要內(nèi)容，其目的是從思想認識、職業(yè)道德、應變能力以及心理狀態(tài)和技能幾方面提高員工素質(zhì)，排除主觀障礙。醫(yī)療安全教育應包括如下內(nèi)容：
1.醫(yī)療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的風險意識；
(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業(yè)道德教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質(zhì)量管理知識和管理制度、操作規(guī)范等的教育培訓：
醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容，同時完善的質(zhì)量管理又是保障醫(yī)療安全的有力手段。質(zhì)量管理知識的教育主要內(nèi)容是醫(yī)療服務質(zhì)量、安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等；管理制度和操作規(guī)范是各崗日常工作必須遵循的，必須做到心中有。
5.業(yè)務知識的教育和培訓：應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
六、醫(yī)療安全狀況的評價和預警分級
保證醫(yī)療安全的關鍵在于及時準確識別醫(yī)療不安全事件，并隨時糾正之。一般地說，醫(yī)療不安全事件均隱藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，其發(fā)生具有一定的隨機性的特點，管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外，醫(yī)療不安全事件在某些特殊部位、環(huán)節(jié)、時點以及病患上可能更容易發(fā)生，因此管理上還應強調(diào)強調(diào)重點病人、重點部位、重點環(huán)節(jié)和重點時間點上的重點防范。
根據(jù)日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預警項目分為3級。
（一）一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目指違反各項規(guī)范要求，但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
⑴門急診醫(yī)師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志，首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
⑶醫(yī)務（各崗）人員在為患者服務（發(fā)藥、診治、收費等）過程中聊天，打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區(qū)。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術，未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規(guī)定執(zhí)行而擅自實施。
⑹違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內(nèi)討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫(yī)療保險有關規(guī)定。
⑽出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
⑴門急診醫(yī)師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。
⑵危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
⑶會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫(yī)師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。
⑹三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
⑼需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。
⑽臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病、疑似傳染病時，未就地隔離，按規(guī)定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
第15篇 醫(yī)療安全防范制度
一、建立醫(yī)療安全目標責任制。
1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫(yī)療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；
(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。
4.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：
(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；
(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：
應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關
1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。
2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫(yī)療管理。
傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調(diào)重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。
醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。
第16篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責任追究制度
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，特制定此制度。
一、 認真執(zhí)行《首診負責制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分：科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，責任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責任人承擔。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
（一）經(jīng)治醫(yī)師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當事人承擔。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。
3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。
（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
認真執(zhí)行術前討論制度，討論結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務院長扣5分。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負管理責任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。
（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
（二）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣5分，科主任負管理責任。
九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）手術記錄原則上由術者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
（一）根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。
（二）醫(yī)務人員無故不參加培訓，每次扣5分。
（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。
（三）除急診搶救和手術中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人扣2分。
（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。
第17篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診醫(yī)師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或專業(yè)處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫(yī)師查房制度：
1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。
2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。
(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。
(3)常規(guī)帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內(nèi)容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。
②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規(guī)范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。
第四條
醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。
第五條
醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。
第六條
各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監(jiān)護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;
(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;
(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。
第四章質(zhì)量管理
第十八條
醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質(zhì)量。
第十九條
醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。
第二十一條
省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質(zhì)量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20__年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關專科進行聯(lián)合討論。
3.討論時由主管醫(yī)師或實習醫(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：_年_月_日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫(yī)師：
負責主治醫(yī)師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。
總結意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。
4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：_年_月_日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經(jīng)驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內(nèi)會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。
2.會診應由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。
(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經(jīng)醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。
4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質(zhì)的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經(jīng)醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。
2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。
(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。
(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。
(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的_光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.專科疾病原則上?？浦委?，必要時轉入專科治療。
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續(xù)不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規(guī)中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或專業(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。
2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發(fā)報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規(guī)定格式書寫。
3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內(nèi)完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內(nèi)完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。
7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，記入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。
(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。
(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫(yī)療技術準入制度
隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定
凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。
二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。
2、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。
四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責
1、根據(jù)國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。
2、對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責
1、認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質(zhì)量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙踩?/p>
5、主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程
1、申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。
2、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經(jīng)院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結果、效益等。
4、醫(yī)療新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。
9、新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。
第18篇 某醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強醫(yī)療廢物的安全管理,防止疾病傳播,保護環(huán)境,保障人體健康,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則:
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中,隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋,并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關責任人按規(guī)定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液,先加1/5量的漂白粉(糞便加2倍量20%的漂白粉溶液)攪勻后加蓋放置4小時,再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套,工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第19篇 醫(yī)療廢物處理人員安全防護制度
為加強員工自我防護和安全意識，提高醫(yī)療廢物處理人員個人防護能力，特制定我院醫(yī)療廢物處理人員個人防護制度，相關人員須嚴格執(zhí)行。
1.管理部門為醫(yī)療廢物處理工作人員配備防護用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、對醫(yī)療廢物處理工作人員定期進行健康體檢，必要時對有關人員進行免疫接種
3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具
4、任何在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療垃圾都被認為有傳染性，因此工作人員接觸醫(yī)療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結束后認真洗手，更換衣服。
5、從垃圾桶內(nèi)拿出垃圾袋時要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側部，防止扎傷自己，裝車時垃圾袋盡量不要超出車的邊緣，防止在運送過程中碰及到他人。
6、對于在產(chǎn)生、收集、貯存、運輸、處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等職業(yè)暴露時按職業(yè)暴露要求及時報告醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)種類與受傷害程度，采取相應應急措施，跟蹤隨訪。
7、后勤處與醫(yī)院感染管理科對醫(yī)療廢物處理人員安全防護制度執(zhí)行情況進行指導、監(jiān)督檢查。
第20篇 醫(yī)療安全例會制度
為進一步加強醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會制度，每季度召開一次會議，由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護士長及及各站主任參加。
2．會議主要通報全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，吸取教訓，學習相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標準，定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作，對監(jiān)控結果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定，完善接待程序，發(fā)生糾紛，即時上報，妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進行統(tǒng)計分析，定期通報，制定整改措施，并對整改情況進行監(jiān)督檢查。
